12月24日，上游新闻记者从太平洋保险重庆分公司拿到了一份拒赔案例：一位投保人购买了包含意外医疗和住院津贴保险，谁料在出险后却被保险公司拒赔了。保险公司为啥拒赔？业内人士表示，在办理保险理赔时候，有可能你忽略了保险条款中4个方面的问题。

新年的钟声即将敲响，希望这个案例能给买了保险或准备购买保险的你一点启发和建议。

拒赔 这份“健康意外险”出“意外”

通过保险公司提供的联系方式，上游新闻记者拨通了客户王云云女士（化名）的电话，她颇为郁闷，吐槽了不久前理赔意外险被拒赔的事情。

“2017年6月份，我在买了一份太平洋保险公司1年期的意外险。除了常规的意外身故、意外伤残保障外，这份保险还包含意外医疗、住院津贴两项附加保障。在2018年11月初的时候，我突发急性阑尾炎，到医院做了阑尾炎手术。手术结束后不久，我想起之前买保险，于是便向保险公司申请了理赔，结果却被保险公司拒赔了！”

“我就奇怪了，保险合同条款里不是说了有医疗保障和住院津贴吗？而且我也确实进了医院并发生了医疗费用，还住了几天院，保险公司凭什么拒赔？”

针对王云云女士的遭遇，重庆一家国有保险公司理赔部负责人陈维琦在看过保险合同后表示，这是由于该客户没有达到保险合同上的相关理赔条件。“如果是因为意外事故导致身体损伤而产生的就医费用与相关的住院费用，才符合这份意外医疗和意外住院津贴的理赔范畴。但王女士得的是急性阑尾炎，这属于疾病而不是意外，所以不能用意外险理赔。”

随后，针对王云云的遭遇上游新闻记者采访了多位业内人士后发现，保险公司之所以会拒赔，原因大部分还是出在买保险的人身上。当下，消费者买保险时最怕理赔出问题，可是这种因为自身原因而被保险公司拒赔的例子一点都不少。

保险公司为何拒赔？这4个问题你了解吗？

中国人寿重庆分公司个险部保险规划师吴先生表示，想要顺利理赔，就要从根源上解决问题。消费者在买保险时要注意4个问题，但凡忽略了其中一个，都会在理赔的时候遇到保险公司拒赔的尴尬境地。

“第一种情况是，出险情况不在保障范围内。刚才王云云女士的遭遇就是一个典型的出险不属于保障范围而被拒赔的案例。因为保险公司都是按照合同条款规定理赔的，你买的保险都不保这些，怎么可能赔钱给你呢？”

“消费者一定要弄明白买的保险到底保些什么，合同条款必须一一阅读，保什么不保什么合同里写得清清楚楚。至于保障范围，都印在保单合同里，保险条款中的‘保险责任’一栏会把这些保障内容一一列出来，并配上对应的解释，告诉你什么情况才属于他的保障范围。总之，出险情况不在保障范围之内，保险公司都是拒赔的。”

“第二种情况是，投保时没有履行如实告知义务，这种情况通常发生在理赔重疾险、医疗险和意外险的时候。重疾险跟医疗险在投保时需要填写健康告知，一般在投保单后面。在这份健康告知里，保险公司会列出一些健康隐患与疾病，要求你对照这个列表如实告知自己是否有相符合的过往病史。如果没有，你就可以正常投保；如果有，就要把已有的病症告诉保险公司，由他们根据发病情况去判断要不要保你。要是你明明有这些病症，却没有如实告知保险公司还坚持投保，那在理赔的时候肯定是被拒赔的。”

“意外险则要如实告知保险公司你从事的职业。而保险公司会根据不同职业的风险程度，将所有职业编成好几个类别。类别编号越低，职业风险程度就越低。如学生、老师等，这也是保险公司意外险必保的职业。而高危职业的意外险通常核保都是不能通过的。比如建筑施工、煤矿、危险化学品行业等。如果你的职业属于意外险中列举出的不保的职业，却没有如实告知保险公司并坚持投保，那在理赔的时候，也是会被拒赔的。”

“第三种情况是出险情况触及免责条款。除了不属于保障范围的出险情况会被拒赔，一些发生在保障范围内的出险也有可能被保险公司拒赔。这种情况保险合同中的免责条款写得很清楚。”

“免责条款又叫责任免除，或者除外责任，简单来说就是保险公司不提供保障的出险情况列表。免责条款一般包含两方面的内容：一种是风险巨大的事故造成大规模人员伤亡的，比如战乱、核爆炸、核辐射等；另一种是违法犯罪的事情，比如醉驾、吸毒、故意杀人等。其他常规免责项目还包括自杀、遗传病等，不同的保险免责条款不一样，需要特别注意。”

“另外，个人建议买保险时可以将免责条款的长短作为衡量保险质量和保险公司实力的标杆，免责条款越少的，保险产品的优势越明显。”

“第四种情况是，等待期内出险。购买了后在保险生效之后还需要度过一个等待期。在等待期内出险，保险公司也是不赔钱的，只有等待期后出险，才能拿到约定的理赔金。等待期在保险条款里有注明。”

“一般情况下，重大疾病保险的等待期为90——180天，医疗险的等待期为30天。等待期一般是从合同生效日或复效日算起，只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度一般不再有等待期。”

上游新闻记者 吴黎帆

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